| # | Kalem Adi | Birim | Miktar | Birim Fiyat | Tutar |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | İTAKİ DÜŞME RİSKİ | adet | 2.500 | — |
| 2 | HASTA TABURCULUK FORMU | adet | 7.500 | — | — |
| 3 | ANNE DÜŞME RİSKİ FORMU | adet | 1.000 | — | — |
| 4 | HASTANE GİRİŞ FORMU | adet | 2.500 | — | — |
| 5 | YENİDOĞAN GÖZLEM FORMU | adet | 1.000 | — | — |
| 6 | HEMŞİRELİK SÜRECİ TANILAMA FORMU | adet | 5.000 | — | — |
| 7 | GÜVENLİ CERRAHİ KONTROL LİSTESİ | adet | 2.000 | — | — |
| 8 | TEDAVİ RED FORMU | adet | 2.500 | — | — |
| 9 | ANESTEZİ ONAM FORMU | adet | 10.000 | — | — |
| 10 | HEMŞİRE GÖZLEM FORMU | adet | 1.500 | — | — |
| 11 | AĞRI TANILAMA FORMU | adet | 1.500 | — | — |
| 12 | HASTA VE HASTA YAKINI EĞİTİM FORMU | adet | 1.500 | — | — |
| 13 | AĞRI DEĞERLENDİRME VE HEDEFLENEN AĞRI DÜZEYİ (ÖNLÜ ARKALI) FORMU | adet | 1.500 | — | — |
| 14 | HASTA TABURCULUK EĞİTİM FORMU | adet | 3.500 | — | — |
| 15 | YATAN HASTA BİLGİLENDİRME ONAM FORMU | adet | 1.500 | — | — |
| 16 | HASTA TABELASI (DOKTOR ORDER) | adet | 15.000 | — | — |
| 17 | YENİDOĞAN HASTA DEĞERLENDİRME FORMU | adet | 10.000 | — | — |
| 18 | YENİDOĞAN NUTRİSYON RİSK DEĞERLENDİRME FORMU | adet | 10.000 | — | — |
| 19 | ANNE BEBEK EĞİTİM TAKİP ÇİZELGESİ | adet | 10.000 | — | — |
| 20 | EMZİRME GÖZLEM FORMU | adet | 10.000 | — | — |
| 21 | YENİDOĞAN ÜNİTESİ HASTALARININ VE HASTA YAKINLARININ EĞİTİM FORMU | adet | 10.000 | — | — |
| 22 | TIBBİ MÜDAHALE FORMU | adet | 10.000 | — | — |
| 23 | YENİDOĞAN HASTA İÇERİĞİ KONTROL FORMU | adet | 8.000 | — | — |
| 24 | YENİDOĞAN BEBEK İZLEM KARTI | adet | 10.000 | — | — |
| 25 | YENİDOĞAN KAN ŞEKERİ TAKİP FORMU | adet | 10.000 | — | — |
| 26 | ANESTEZİ TAKİP FİŞİ (OTOKOPİLİ) | adet | 10.000 | — | — |
| 27 | HEMODİYALİZ HEMŞİRE GÖZLEM FORMU | adet | 5.000 | — | — |
| 28 | DİYALİZ ÜNİTESİ CİHAZ TEMİZLİK VE HAZIRLAMA TAKİP FORMU | adet | 2.000 | — | — |
| 29 | DİYALİZ HASTASI KATATER-FİSTÜL TAKİP FORMU | adet | 2.000 | — | — |